La legalizzazione surrettizia dell’aiuto al suicidio e dell’eutanasia attraverso la sospensione dei mezzi di sostegno vitale e l’atto medico della sedazione profonda. I corretti significati etico-clinici di nutrizione e idratazione e la buona pratica clinica nelle questioni bioetiche di fine vita.

Gennaro Cera*

*Dir. Medico Dipartimento di Scienze Mediche Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza” San Giovanni Rotondo (FG), dottore di ricerca in Bioetica, docente a contratto di Bioetica, presidente Associazione Scienza & Vita San Giovanni Rotondo, membro del Gruppo di Ricerca di Neurobioetica (GdN) dell’Ateneo Pontificio Regina Apostolorum di Roma (indirizzo e-mail: gennarocera@alice.it).

 

Introduzione

A seguito dell’ approvazione alla Camera dei Deputati del Disegno di Legge (ddl) “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”, dopo i numerosi appelli ai politici (tra cui quello di Lorenzo Moscon) contro la possibile legittimazione di ogni forma palese o subdola di eutanasia di “Stato”, in attesa dell’esame del disegno di legge al Senato, è doveroso e urgente, soprattutto per chi vive sul campo le problematiche del fine vita di tanti ammalati, illustrare le derive eutanasiche del suddetto ddl e trasmettere alcune fondamentali precisazioni sui significati clinici ed etico-deontologici di nutrizione e idratazione, in riferimento alla “buona pratica clinica” nel fine vita e non solo. Purtroppo, infatti, la nutrizione e l’idratazione vengono spesso associate, in modo erroneo, strumentale ed ideologico, a forme di accanimento terapeutico. Tali distorte interpretazioni, non rispettose dei corretti significati clinici (ancor prima che etico-deontologici) dei mezzi di sostegno vitale, propagandate costantemente dai mass media attraverso i salotti della politica e della cultura di tendenza, hanno reso possibile che all’interno del suddetto disegno di legge venisse introdotto il diritto del paziente di rifiutare anche la nutrizione e l’idratazione (considerate “trattamenti sanitari”) o di chiederne la sospensione,per il desiderio di lasciarsi morire. In verità, come vedremo più approfonditamente, il diritto del paziente di rifiutare qualsiasi trattamento sanitario è già contemplato nell’attuale prassi clinico-assistenziale; quindi, sotto questo profilo, il disegno di legge non introdurrebbe alcuna novità e sarebbe, pertanto, inutile.

La novità sta nel fatto che la legittimazione della sospensione dei mezzi di sostegno vitale in qualsivoglia stato e condizione di malattia (come il disegno di legge promuove), sulla  base esclusiva dei desideri del paziente in un’ottica di autodeterminazione assoluta, di fatto, non farebbe altro che legittimare, in modo surrettizio, l’aiuto al suicidio[1] e l’eutanasia nel nostro Paese, sia in forma passiva sia, come vedremo, in forma attiva, nell’impossibilità al momento di normare tali pratiche in modo conclamato.

Difatti, dopo la sospensione dei mezzi di sostegno vitale per il rispetto normativo della volontà del paziente (con la rimozione degli accessi per la nutrizione e l’idratazione artificiali o il distacco del respiratore, che già di per sé andrebbero considerati comportamenti “attivi”), si renderebbero “necessari” ulteriori interventi da parte del medico mediante atti medici a tutti gli effetti (quali, ad esempio, le pratiche di sedazione profonda che annullano la coscienza del paziente), per ottemperare agli stessi obblighi di legge. Il disegno di legge approvato alla Camera, infatti, prevede che, anche in caso di rifiuto da parte del paziente della nutrizione e dell’ idratazione, debbano essere comunque garantite le cure palliative, compresa la sedazione palliativa profonda (che è annoverata tra le cure palliative), in presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari. Come è facile intuire anche per i non addetti ai lavori, probabilmente non esistono sofferenze più atroci e refrattarie ai normali trattamenti sanitari di quelle conseguenti alla sospensione dei mezzi di sostegno vitale (privazione protratta di cibo e di liquidi e distacco di un respiratore). Pertanto, per evitare al paziente le atroci sofferenze in cui egli certamente incorrerebbe a seguito dalla sospensione dei mezzi di sostegno vitale, il medico e gli operatori sanitari, in tali casi, dovranno fare necessariamente e obbligatoriamente ricorso, a norma di legge, alle pratiche di sedazione profonda.

In tal modo, come vedremo meglio in dettaglio, l’aiuto al suicidio e l’eutanasia, senza essere mai menzionati, verrebbero introdotti surrettiziamente nel nostro Paese sia in forma “omissiva” o “passiva” (attraverso la sospensione dei mezzi di sostegno vitale) sia in forma “attiva”, attraverso veri e propri atti medici (come quello della sedazione profonda), che si renderebbero “necessari” per ottemperare all’obbligo normativo del rispetto della volontà del paziente, la volontà di lasciarsi morire.

Il disegno di legge, incredibilmente, non prevede un reale diritto (costituzionale) all’obiezione di coscienza per gli operatori sanitari e la struttura ospedaliera (neppure per le strutture sanitarie private cattoliche), con la riduzione del rapporto medico-paziente ad un rigido contrattualismo (che vede il medico e l’operatore sanitario relegati a funzionari) che assolutizza l’autodeterminazione del paziente al di là di ogni valutazione medica delle sue reali esigenze cliniche nelle diverse condizioni di malattia. Infatti, come vedremo meglio in dettaglio, anche l’enunciato al comma 6 dell’art. 1 del ddl, che solleverebbe il medico dall’obbligo di eseguire “trattamenti sanitari contrari alle norme di legge, alla deontologia e alle buone pratiche clinico-assistenziali”, non metterebbe al riparo i medici e la struttura ospedaliera da conflitti e contenziosi, che si prevedono infiniti, dal momento che allo stesso comma 6 si afferma che il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente; per di più, al comma 9 dell’art. 1 del ddl, si afferma che ogni struttura sanitaria pubblica o privata deve garantire con proprie modalità organizzative la piena e corretta attuazione dei principi della legge, assicurando l’adeguata formazione del personale.

Secondo il pensiero di autorevoli giuristi e clinici (riportato ultimamente da numerosi quotidiani), imporre per legge alle strutture ospedaliere pubbliche e private (ai sensi del suddetto comma 9 dell’art. 1) quelle pratiche e quei trattamenti sanitari che, se “contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali”, non possono essere imposti ai singoli medici (art. 1, comma 6), sarebbe un’operazione di incongruenza e di ipocrisia normativa senza precedenti, che arrecherebbe danni gravissimi al tessuto sociale, al servizio sanitario nazionale ed agli stessi cardini del diritto.

Pertanto, premesso che la malattia e il dolore di ogni ammalato meritano un profondo rispetto e l’astensione da ogni giudizio sulla persona sofferente in merito alle proprie scelte esistenziali (giudizio che appartiene solo a Dio) e che, al tempo stesso, la rinuncia del paziente ai trattamenti sanitari non può tradursi nell’effettuazione di pratiche eutanasiche o di aiuto al suicidio da parte del medico e della struttura ospedaliera, è doveroso illustrare in dettaglio le gravi conseguenze legate all’eventuale approvazione definitiva al Senato del suddetto disegno di legge nonchè i corretti significati clinici ed etici della nutrizione e dell’idratazione nelle questioni bioetiche della cronicità e del fine vita, in riferimento alle norme di buona pratica clinica e nel rispetto, autentico, della persona e della sua dignità.

1. Nutrizione, idratazione e concetto di accanimento terapeutico nella pratica clinica.

 

L’accanimento terapeutico consta nell’utilizzo, nella pratica clinico-assistenziale, di cure e terapie medico-chirurgiche particolarmente gravose, che impongono al paziente sofferenze e disagi maggiori dei benefici che se ne possono trarre (concetto largamente condiviso in ambito clinico e bioetico)[2].

Il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) [organo consultivo del Governo che esprime pareri, mozioni e risposte, in forma di comunicati o dichiarazioni ufficiali, sulle più attuali questioni bioetiche, anche ai fini della predisposizione di atti legislativi], nel Documento “L’alimentazione e l’idratazione dei pazienti in stato vegetativo persistente”, sulla base delle più autorevoli evidenze cliniche e delle norme di buona pratica clinica, ha affermato che:

– “nutrizione e idratazione, sia che siano fornite per vie naturali che per vie non naturali o artificiali” costituiscono “forme di sostegno vitale di base sempre dovute all’ammalato” (in qualunque stato di malattia esso si trovi, sia, ad esempio, in una condizione stabile di stato vegetativo persistente sia in un percorso di malattia cronica evolutiva o terminale), “in quanto indispensabili per garantire le condizioni fisiologiche di base per vivere (garantendo la sopravvivenza, togliendo i sintomi di fame e sete, riducendo i rischi di infezioni dovute a deficit nutrizionale e ad immobilità, ecc..”(Comitato Nazionale per la Bioetica);

-“acqua e cibo non diventano una terapia medica soltanto perché vengono somministrati per via artificiale” (Comitato Nazionale per la Bioetica);

– “la sospensione di nutrizione e idratazione va valutata non come la doverosa interruzione di un accanimento terapeutico, ma piuttosto come una forma particolarmente crudele di abbandono del malato”(a morire di fame e di sete e non della sua malattia) [Comitato Nazionale per la Bioetica];

– “la richiesta nelle Dichiarazioni anticipate di trattamento di una sospensione di tale trattamento si configura, infatti, come la richiesta di una vera e propria eutanasia omissiva, omologabile sia eticamente che giuridicamente ad un intervento eutanasico attivo, illecito sotto ogni profilo”(Comitato Nazionale per la Bioetica).

 

Pertanto, sulla base di quanto affermato dal CNB, nutrizione e idratazione non possono costituire forme di accanimento terapeutico, poiché acqua e cibo non rappresentano delle terapie, delle cure, bensì i mezzi di sostegno vitale per qualunque organismo, sano o malato che sia, in assenza dei quali l’individuo muore per fame e per sete e non per gli effetti della malattia, anche incurabile, di cui può essere affetto.

 

La persona (bambino, anziano, disabile) che assume acqua e cibo non sottopone se stessa ad una cura medica o ad una procedura terapeutica, ma semplicemente fornisce al proprio organismo i mezzi di cui fisiologicamente ha bisogno per vivere, a prescindere dalla malattia, la quale, se presente, continua a fare il suo corso. Per tali motivi, il Comitato Nazionale per la Bioetica ha tenuto a ribadire che “acqua e cibo non diventano una terapia medica soltanto perché vengono somministrati per via artificiale”.Acqua e cibo, infatti, non prolungano la vita di alcuno, bensì sostengono la vita di ogni essere umano, sano o malato; ed è evidente che il loro rifiuto equivale a rinunciare e a porre fine alla vita.

 

Per tale motivo, la Convenzione sui diritti delle persone con disabilità, adottata dalle Nazioni Unite il 13/12/2006 e ratificata dal Parlamento italiano il 25/02/2009, all’art. 25 impegna gli Stati che l’hanno sottoscritta a prevenire nelle persone con disabilità “il rifiuto discriminatorio di assistenza medica o di prestazione di cure e servizi sanitari o di cibo e liquidi in ragione della disabilità”.

Nella stessa ottica, il Consiglio Superiore di Sanità, il 20 dicembre 2006, in riferimento al caso Welby ha affermato che i mezzi di sostegno vitale, compreso il respiratore, non possono costituire forme di accanimento terapeutico, non potendo essere contemplati in tale definizione.

 

Per le stesse motivazioni, nutrizione e idratazione, oltre a non poter costituire forme di accanimento terapeutico, non possono neppure incorrere in un giudizio più velato di “sproporzionalità di trattamenti”, né ritenersi “futili” (tranne che in alcune situazioni eccezionali, di cui si dirà), contrariamente a quel che vorrebbero far credere alcune scuole di pensiero, le quali, in modo ideologico e strumentale, cercano di attribuire alla nutrizione e all’idratazione ambiti sempre maggiori di “futilità”, contro ogni reale evidenza clinica. Nutrizione e idratazione non possono essere considerati trattamenti sproporzionati (tranne che in alcune situazioni eccezionali, di cui si dirà) in quanto essi ordinariamente arrecano all’organismo i benefici correlati alle sue esigenze fisiologiche, riducendo per di più la sofferenza fisica legata agli effetti della disidratazione.

 

Difatti, la sospensione della nutrizione e dell’idratazione, prima di procurare la morte del paziente per fame e per sete, determina un notevole incremento della sua sofferenza fisica, legata proprio agli effetti della disidratazione protratta, la quale conduce alla nota condizione clinica di uremia: il sangue diventa sempre più concentrato, la funzionalità renale si riduce progressivamente con l’insorgenza di debilitazione, aumento della temperatura corporea, difficoltà respiratorie, aumento della frequenza cardiaca, crampi muscolari, infossamento dei bulbi oculari, pallore, secchezza del cavo orale, alito maleodorante (fetor uremicus), allucinazioni, convulsioni, fino allo stato di coma. E’ risaputo che i pazienti cronicamente disidratati soffrono di numerose patologie, proprio per la difficoltà ad eliminare le tossine prodotte dall’organismo.

 

Ed è talmente risaputa l’atroce condizione di sofferenza legata alla disidratazione protratta che per secoli è stato tramandato il detto: la morte per fame e per sete non è da augurarsi neppure al peggior nemico.

 

Tutto ciò è ben noto ai clinici; non a caso, infatti, le pratiche eutanasiche che si effettuano attraverso la sospensione della nutrizione e dell’idratazione prevedono che il paziente venga contemporaneamente sottoposto ad una sedazione profonda irreversibile, la quale, cioè, oltre ad annullare la coscienza procura la morte anticipata del paziente per evitargli le atroci sofferenze legate alla privazione di cibo e di liquidi.

 

Ciò detto, il Comitato Nazionale per la Bioetica, nel documento sopra citato, ha poi affermato che “non sussistono invece dubbi sulla doverosità etica della sospensione della nutrizione nell’ipotesi in cui nell’imminenza della morte l’organismo non sia più in grado di assimilare le sostanze fornite”.

 

Si tratta, pertanto, di una condizione clinica che, per la sua eccezionalità e peculiarità, può eventualmente realizzarsi, come ha affermato il CNB, nell’imminenza della morte (quando, cioè, clinicamente, a giudizio del medico, si stima che la morte possa sopraggiungere di lì a poche ore), per “incapacità di assimilazione dell’organismo” o per “uno stato di intolleranza clinicamente rilevabile (sempre e solo da parte del medico) collegato all’alimentazione”  (CNB).

 

Il CNB ha, quindi, affermato, che tale eccezionale condizione costituisce “l’unico limite obiettivamente riconoscibile” al dovere etico e clinico di nutrire e idratare la persona. In tali casi eccezionali, è lecito ed è norma di buona pratica clinica sospendere l’alimentazione e l’idratazione. E’, peraltro, di facile comprensione che, nell’imminenza della morte, somministrare all’ammalato una flebo in più o in meno non assume certamente rilevanza etico-clinica.

 

Altre situazioni (che oggi si tende, per la verità, ad enfatizzare a fini ideologici) in cui il medico deve valutare (sul piano clinico e non sulla base dei desiderata dei pazienti o dei loro parenti e fiduciari) i rischi e i benefici connessi alla nutrizione e alla idratazione artificiali, possono verificarsi quando le varie vie di somministrazione (sondino naso-gastrico, catetere venoso centrale, ecc..) determinano decubiti sulla mucosa dell’esofago, trombizzazione delle vene, infezioni, diarrea, aggravamento delle ulcere da decubito, o quando l’idratazione causa un sovraccarico idrico e quindi un aggravio cardiaco per il paziente.

 

A questo proposito, è necessario precisare che anche tali situazioni riguardano casi assai limitati, che, come già sottolineato, devono essere oggetto di esclusiva e specifica valutazione da parte del medico. In tali circostanze, peraltro, come da comune e consolidata esperienza clinica, è sempre possibile ricorrere alla PEG[3]per garantire il necessario e proporzionato supporto nutrizionale ai pazienti (salvo il caso eccezionale, già menzionato, di incapacità di assimilazione dei nutrienti da parte dell’organismo, nell’imminenza della morte).

 

Pertanto, fermo restando la valutazione caso per caso di tali eccezionali situazioni da parte del medico, in ogni altra condizione o stato di malattia (sia nei pazienti coscienti e lucidi sia in quelli incapaci di intendere e di volere) l’atto di nutrire e idratare la persona (nelle dovute proporzioni in rapporto alle sue esigenze cliniche) rimane sempre obbligatorio e doveroso sul piano clinico, deontologico ed etico, non solo per i sanitari ma anche per i famigliari dei pazienti.

 

Tutto quanto sopra esposto, che ha sempre rappresentato e rappresenta tuttora la corretta pratica clinica al letto dell’ammalato (disabile, incapace o meno di intendere e di volere, terminale e non, ecc..), costituisce un patrimonio dell’arte medica nei suoi significati clinici, etici e deontologici che appartiene all’intera umanità e che non può essere annullato o sovvertito da concezioni ideologiche, arbitrarie e antiscientifiche, che hanno come unico intento quello di legittimare la pratica eutanasica.

 

2. Le derive eutanasiche del Disegno di Legge “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”.

 

Alla luce di quanto sopra esposto, preme ora illustrare le derive eutanasiche del Disegno di Legge “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”, approvato alla Camera il 20 aprile 2017. Tali derive eutanasiche sono state evidenziate a più riprese da eminenti giuristi, esperti di biodiritto, autorevoli clinici, associazioni medico-infermieristiche e società scientifiche, in rapporto alle ambiguità e contraddittorietà di una parte sostanziale dell’articolato del disegno di legge, che, peraltro, non vieta esplicitamente le pratiche eutanasiche o di aiuto al suicidio.

 

Il disegno di legge prevede che:

– “ogni persona capace di agire ha il diritto di rifiutare, in tutto o in parte qualsiasi accertamento diagnostico o trattamento sanitario indicato dal medico per la sua patologia o singoli atti del trattamento stesso. Ha, inoltre, il diritto di revocare in qualsiasi momento il consenso prestato, anche quando la revoca comporti l’interruzione del trattamento. Ai fini della presente legge, sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l’idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici” (art. 1, comma 5);

 

– “il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale. Il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali”(art. 1, comma 6);

 

– “nelle situazioni di emergenza o di urgenza il medico e i componenti dell’équipe sanitaria assicurano le cure necessarie, nel rispetto della volontà del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla” (art. 1, comma 7);

 

– “il medico, avvalendosi di mezzi appropriati allo stato del paziente, deve adoperarsi per alleviarne le sofferenze, anche in caso di rifiuto o di revoca del consenso al trattamento sanitario indicato dal medico. A tal fine, è sempre garantita un’appropriata terapia del dolore, con il coinvolgimento del medico di medicina generale e l’erogazione delle cure palliative di cui alla legge 15 marzo 2010, n. 38” (art. 2, comma 1);

 

– “nei casi di paziente con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. In presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico può ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in associazione con la terapia del dolore, con il consenso del paziente” (art. 2, comma 2);

 

– “ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in previsione di un’eventuale futura incapacità di autodeterminarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle sue scelte, può, attraverso le DAT (disposizioni anticipate di trattamento), esprimere le proprie volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso o il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche e a singoli trattamenti sanitari. Indica altresì una persona di sua fiducia, di seguito denominata «fiduciario», che ne faccia le veci e la rappresenti nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie” (art. 4, comma 1);

 

– “fermo restando quanto previsto dal comma 6 dell’articolo 1, il medico è tenuto al rispetto delle DAT, le quali possono essere disattese, in tutto o in parte, dal medico stesso, in accordo con il fiduciario, qualora esse appaiano palesemente incongrue o non corrispondenti alla condizione clinica attuale del paziente ovvero sussistano terapie non prevedibili all’atto della sottoscrizione, capaci di offrire concrete possibilità di miglioramento delle condizioni di vita. Nel caso di conflitto tra il fiduciario e il medico, si procede ai sensi del comma 5 dell’articolo 3 (la decisione è rimessa al giudice tutelare)” (art. 4, comma 5);

 

-“nel caso in cui il rappresentante legale della persona interdetta o inabilitata oppure l’amministratore di sostegno, in assenza delle disposizioni anticipate di trattamento (DAT) di cui all’articolo 4, o il rappresentante legale della persona minore rifiuti le cure proposte e il medico ritenga invece che queste siano appropriate e necessarie, la decisione è rimessa al giudice tutelare su ricorso del rappresentante legale della persona interessata o dei soggetti di cui agli articoli 406 e seguenti del codice civile o del medico o del rappresentante legale della struttura sanitaria” (art. 3, comma 5).

 

– “ogni struttura sanitaria pubblica o privata garantisce con proprie modalità organizzative la piena e corretta attuazione dei princìpi di cui alla presente legge, assicurando l’informazione necessaria ai pazienti e l’adeguata formazione del personale” (art. 1, comma 9);

 

In via preliminare è necessario far rilevare, come già accennato nella parte introduttiva, che il diritto del paziente di rifiutare qualsiasi tipo di cura, terapia o trattamento sanitario (in tutto o in parte) è già contemplato nell’attuale prassi clinico-assistenziale, esplicitandosi con l’annotazione del rifiuto nella cartella clinica, l’apposizione della firma del paziente (o dei suoi famigliari in caso di paziente non competente) e le dimissioni di quest’ultimo in caso di rifiuto totale di qualsiasi trattamento. Tale diritto, pertanto, non necessiterebbe di alcuna ulteriore legittimazione normativa.

 

A tal proposito, la costituzionalista Giovanna Razzano dell’Università “La Sapienza” di Roma ha affermato che l’obbligatorietà di acquisire il consenso informato prima di procedere ad un trattamento sanitario è già sancita dalla Convenzione sui diritti umani e la biomedicina del Consiglio d’Europa (o Convenzione di Oviedo, 4 aprile 1997), ratificata dal Parlamento italiano con la Legge n. 145 del 28 marzo 2001, e che, pertanto, “il consenso informato può già definirsi un principio generale dell’ordinamento giuridico, anche perché presente nella legislazione, come ad esempio nella legge 833/78, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. È un principio riconosciuto dalla giurisprudenza civile e penale, oltre che dalla stessa Corte Costituzionale (trovandosi già espresso nella Costituzione, all’art. 32:«nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario»). E’ un cardine della deontologia medica, sul quale nel 1992 il Comitato Nazionale per la Bioetica ha elaborato un documento su cui la dottrina giuridica ha riflettuto. Quanto alle Dat, sono considerate nel vigente Codice di deontologia medica mentre la buona prassi clinica già mostra forme di pianificazione condivisa delle cure, quando la malattia è diagnosticata e se ne conosce il decorso. Anche la Guida del Consiglio d’Europa sul processo decisionale di fine vita del 2014 si riferisce a queste ultime e alle Dat (ritenendole, in linea con la Convenzione di Oviedo, non vincolanti per il medico). La Guida sancisce che «l’autonomia non implica il diritto per il paziente di ricevere ogni trattamento che richiede, in particolare quando è inappropriato. Infatti, le decisioni che riguardano la cura della salute sono il risultato di un incontro tra la volontà del paziente e la valutazione della situazione da parte di un professionista che è soggetto ai suoi obblighi deontologici e, in particolare, agli obblighi emergenti dai principi di beneficenza, non maleficenza e giustizia»”.

 

Peraltro, è ben noto che la crescente insoddisfazione dei pazienti ed i reclami sempre più numerosi che si rilevano nelle strutture ospedaliere non riguardano certo la negazione del diritto di rifiutare i trattamenti sanitari o i mezzi di sostegno vitale (che rappresentano casi rarissimi, enfatizzati politicamente e massmediaticamente a fini ideologici); essi, piuttosto, riguardano i vuoti assistenziali, la mancanza di comunicazione e di relazione empatica con i pazienti, la mancata presa in carico globale dei loro bisogni e del loro stato di sofferenza, la mancanza di coordinamento tra le varie figure sanitarie, ecc..

 

Il paziente, oggi, è sempre più oggetto di carenze terapeutico-assistenziali anzichè di forme di accanimento terapeutico, che nessun medico ben formato può minimamente pensare di attuare, soprattutto nel contesto sanitario attuale, se non altro per il fatto che il sovraffollamento degli ospedali e la burocratizzazione della pratica medica riducono sempre più il tempo da dedicare al paziente e inducono ad accelerarne (talora anche inopportunamente) la dimissione dalla struttura ospedaliera.

 

Pertanto, già unicamente sulla base di tali considerazioni preliminari, il disegno di legge, come ritengono molti addetti ai lavori, è da considerarsi inutile, confezionato ad hoc per motivi ideologici. Se, poi, esso venisse definitivamente approvato al Senato senza alcuna modifica apporterebbe gravi ed innumerevoli danni agli ammalati, agli operatori sanitari ed alle strutture ospedaliere, per le motivazioni che verranno di seguito esposte.

 

Un primo grossolano elemento di contraddizione dell’articolato del disegno di legge riguarda i commi 5, 6 e 9 dell’articolo 1. Al comma 5 viene conferito al paziente il diritto di rifiutare qualsiasi trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo, incluse la nutrizione e l’idratazione. Al comma 6 si afferma dapprima che “il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente” e, “in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale“; subito dopo, si afferma che “il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali” e che “a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali; infine, al comma 9 si aggiunge: “ogni azienda sanitaria pubblica o privata garantisce con proprie modalità organizzative la piena e corretta attuazione dei principi di cui alla presente legge, assicurando l’informazione necessaria ai pazienti e l’adeguata formazione del personale”.

 

Ebbene, la stridente contraddittorietà dei suddetti enunciati lascia subito intuire le gravi conseguenze di una loro applicazione in caso di approvazione definitiva del ddl al Senato. Esempi emblematici potrebbero essere quello di un paziente affetto da sclerosi laterale amiotrofica (SLA) che intende rifiutare il respiratore automatico precedentemente applicato, oppure il rifiuto della nutrizione e dell’idratazione artificiali da parte di un paziente affetto da una patologia neoplastica, non in stato terminale, al fine di lasciarsi morire.

 

Qualora, nei casi sopra esemplificati, tutti i medici della struttura ospedaliera di riferimento, ai sensi della seconda parte del comma 6 dell’art. 1, si rifiutassero di staccare il respiratore o di lasciare morire il paziente per fame e per sete, evidentemente disattenderebbero le volontà di quest’ultimo, che, invece, secondo l’enunciato iniziale dello stesso comma 6, sarebbero tenuti a rispettare.

 

Si determinerebbero, pertanto, conflittualità innumerevoli sia tra pazienti (o relativi parenti e fiduciari) e medici sia tra pazienti (o relativi parenti e fiduciari) e struttura sanitaria. Inoltre, si creerebbero lacerazioni profonde tra gli operatori sanitari e la struttura ospedaliera, che potrebbero indurre alcuni medici (per libera scelta o per “costrizione”) a staccare il respiratore o a sospendere l’alimentazione e l’idratazione artificiali rimuovendone gli accessi, pur di evitare contenziosi con i pazienti (o con i relativi parenti o “fiduciari” in caso di DAT) e con la stessa struttura ospedaliera; quest’ultima, infatti, ai sensi del comma 9 dell’art. 1, deve garantire “con proprie modalità organizzative la piena e corretta attuazione dei principi di cui alla presente legge”.

 

Secondo il pensiero di autorevoli giuristi e clinici (riportato ultimamente da numerosi quotidiani), imporre per legge alle strutture ospedaliere pubbliche e private (ai sensi del suddetto comma 9 dell’art. 1) quelle pratiche e quei trattamenti sanitari che, se “contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali”, non possono essere imposti ai singoli medici (art. 1, comma 6), sarebbe un’operazione di incongruenza e di ipocrisia normativa senza precedenti, che arrecherebbe danni gravissimi al tessuto sociale, al servizio sanitario nazionale ed agli stessi cardini del diritto.

 

Secondo gli stessi giuristi, è veramente inconcepibile che in uno Stato di diritto si possa arrivare a predisporre un impianto normativo così gravemente contraddittorio pur di garantire ciecamente, a qualsiasi costo, un’autodeterminazione assoluta del paziente in ambito sanitario da imporre persino agli ospedali religiosi, che creerebbe una dicotomia lacerante tra le finalità dell’arte medica e le pratiche sanitarie delle strutture ospedaliere pubbliche e private, costrette ad erogare quella che è stata definita una “morte di Stato medicalizzata” in funzione dei desideri dei pazienti.

 

Pertanto, a detta dei più, una simile proposta di legge non doveva essere neppure presentata in Parlamento.

 

Un altro enunciato palesemente contraddittorio, foriero di ulteriori contenziosi e di gravi conseguenze sul piano clinico-assistenziale, si rileva al comma 7 dell’art. 1 del ddl, dove precisamente si afferma: “nelle situazioni di emergenza o di urgenza il medico e i componenti dell’équipe sanitaria assicurano le cure necessarie, nel rispetto della volontà del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla”. Anche qui, non si comprende come sia possibile conciliare il rispetto della volontà del paziente di rifiutare i mezzi di sostegno vitale con il dovere e l’obbligo del medico di assicurare allo stesso paziente “le cure necessarie” in casi di emergenza-urgenza. Difatti, nel momento in cui, ad esempio, un paziente affetto da una patologia neurologica degenerativa, per di più non in stato terminale, rifiutasse i trattamenti già in atto di nutrizione, idratazione e supporto respiratorio, dopo un breve lasso di tempo dalla sospensione dei mezzi di sostegno vitale si renderebbero necessari da parte del medico gli interventi di emergenza-urgenza finalizzati ad evitare la morte del paziente (per disidratazione acuta e/o per insufficienza respiratoria acuta). Tali interventi consistono anzitutto nel ripristino degli stessi mezzi di sostegno vitale di cui il paziente era stato privato, i quali, in siffatte evenienze, vanno garantiti obbligatoriamente (anche per non incorrere in omissione di soccorso). Pertanto, l’obbligo da parte del medico di far fronte alle situazioni di emergenza-urgenza, ribadito dal comma 7 dell’art. 1, renderebbe inattuabile il rispetto normativo delle volontà del paziente in tutti i casi di rifiuto e di sospensione dei mezzi di sostegno vitale; in tali casi la norma di legge sarebbe, pertanto, inapplicabile.

 

A meno che il disegno di legge, facendo leva sull’obbligo di garantire le cure palliative al paziente “anche in caso di rifiuto o di revoca del consenso al trattamento sanitario indicato dal medico” (art. 2, comma 1), non si proponga, come molti ritengono, di legittimare surrettiziamente l’aiuto al suicidio attraverso le pratiche di sedazione palliativa profonda, che il medico è autorizzato ad effettuare “in presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari” (art. 2, comma 2). Come è facile intuire anche per i non addetti ai lavori, probabilmente non esistono sofferenze più atroci e refrattarie ai normali trattamenti sanitari di quelle conseguenti alla sospensione dei mezzi di sostegno vitale (privazione protratta di cibo e di liquidi, distacco di un respiratore). Pertanto, in tali casi, ai sensi dell’art. 2 del ddl, la sedazione palliativa profonda diventerebbe una prassi “necessaria” (per la presenza di sofferenze refrattarie ai comuni trattamenti) e obbligatoria (in quanto annoverata tra le cure palliative da garantire sempre nei casi di rifiuto dei mezzi di sostegno vitale).

 

E’ davvero paradossale che il medico venga obbligato per legge a garantire il ricorso alle cure palliative per evitare l’“abbandono terapeutico” dei pazienti che rifiutano i mezzi di sostegno vitale, dopo essere stato precedentemente costretto, dalla stessa norma di legge, ad abbandonare gli stessi pazienti ad una morte atroce per fame e per sete[4], in ottemperanza all’obbligo di rispettare le loro volontà, senza incorrere, per questo, in“responsabilità civile o penale” (art. 1, comma 6).

 

Pertanto, le contraddizioni e le ambiguità degli articoli del ddl sopra considerati inducono facilmente a ritenere che il vero obiettivo del disegno di legge, in ordine a precise impostazioni culturali ed ideologiche, sia quello di legittimare surrettiziamente, attraverso la sospensione dei mezzi di sostegno vitale, l’aiuto al suicidio e la pratica eutanasica, propinata sotto le mentite spoglie di una lecita forma di “sedazione palliativa”.

 

2.1 L’atto medico della sedazione palliativa profonda e le derive eutanasiche.

 

La sedazione palliativa consiste nella intenzionale somministrazione di farmaci per ridurre il livello di coscienza del paziente fino al possibile annullamento della stessa, al fine di alleviare i sintomi refrattari fisici e/o psichici (es. nausea,vomito incoercibile, dispnea, ansia, agitazione e irrequietezza psico-motoria, delirio, dolore), altrimenti intollerabili, particolarmente nelle fasi terminali della malattia.

 

La somministrazione della sedazione palliativa può effettuarsi in due diverse modalità: moderata/superficiale, quando non annulla completamente la coscienza; profonda, quando arriva all’annullamento della coscienza. La sedazione palliativa profonda non procurerebbe né accelererebbe la morte, a differenza della sedazione profonda irreversibile (non palliativa).

 

Come è già stato sottolineato, il medico, a seguito della sospensione di nutrizione e idratazione, effettuando sul paziente pratiche di sedazione palliativa profonda collaborerebbe attivamente, con un atto medico a tutti gli effetti, alla realizzazione della volontà del paziente di lasciarsi morire, senza incorrere in responsabilità civile o penale, ottemperando alla norma che garantisce il ricorso ai trattamenti palliativi. Si tratterebbe di un vero e proprio aiuto al suicidio depenalizzato. La sedazione palliativa profonda, annullando la coscienza del paziente, limiterebbe le atroci sofferenze legate alla sospensione della nutrizione e dell’idratazione.

Peraltro, da un recente studio metanalitico (che riassume ed integra i dati provenienti da diverse ricerche) di Elaine M. Beller e altri[5]sugli effetti della sedazione palliativa, è emerso che “non é abbastanza evidente l’efficacia della sedazione palliativa sul controllo dei sintomi refrattari” e che il risultato di alcune ricerche secondo cui la sedazione palliativa profonda non accelererebbe la morte “emerge da una scarsa qualità degli studi, perciò deve essere interpretato con cura”. Pertanto, gli autori del suddetto studio concludono affermando che “sono necessari ulteriori studi che misurino specificatamente l’efficacia e la qualità della vita nei pazienti sedati, comparati con i non sedati, e quantifichino gli effetti collaterali”.

Ma c’è di più. Se, in attesa di nuove evidenze scientifiche frutto di ulteriori studi, diamo al momento per acquisito che la sedazione palliativa profonda non procura nè accelera la morte del paziente, ne deriva che tale pratica, se correttamente praticata, non è in grado di evitare al paziente stesso, dopo la sospensione della nutrizione e dell’idratazione, una lenta agonia, anche di diversi giorni, prima che sopraggiunga la morte “per fame e per sete”; nè sarebbe in grado, secondo le recenti acquisizioni scientifiche sopra riportate (che riflettono le innumerevoli esperienze sul campo di medici anestesisti-rianimatori), di controllare in modo sempre efficace ed adeguato i sintomi refrattari e, quindi, ancor più, l’atroce sofferenza del paziente privato di cibo, di liquidi e dell’eventuale supporto respiratorio.

Pertanto, non è difficile prevedere che medici e infermieri “creativi” e compiacenti possano facilmente prestarsi a praticare al paziente una sedazione profonda più spinta rispetto a quella palliativa, ossia una sedazione profonda irreversibile, in grado di procurare la morte dell’ammalato (essendo molto labili i confini tra le due procedure), indotti a ciò anche dallo stato clinico dei paziente privato di cibo e di liquidi (lenta agonia in grave disidratazione) o magari pressati dai parenti o dal fiduciario del paziente (in presenza di DAT). Infatti, nessun paziente o suo famigliare o fiduciario accetterebbe, dopo la sospensione dei mezzi di sostegno vitale, l’eventualità di un’ agonia di diversi giorni (con entità e tipologia di sofferenze non previdibili), che solo la sedazione profonda irreversibile consentirebbe di evitare, procurando o accelerando la morte del paziente, attraverso, cioè, una pratica eutanasica a tutti gli effetti. Chi controllerebbe la correttezza delle procedure di sedazione ed il dosaggio dei farmaci? Il paziente, i parenti o il fiduciario non ne avrebbero certamente alcun interesse, anzi!

Detto questo, in caso di approvazione definitiva al Senato del suddetto disegno di legge,è facile prevedere che la pratica eutanasica attiva della sedazione profonda irreversibile diventi (inevitabilmente) automatica nei casi di sospensione dei mezzi di sostegno vitale (nutrizione, idratazione e supporto respiratorio), sotto le mentite spoglie di una lecita sedazione palliativa profonda.

In tal modo, la pratica eutanasica, senza mai essere nominata, verrebbe introdotta in modo surrettizio nell’ordinamento giuridico italiano, nella prassi clinica, nella cultura e nella mentalità comune (quale modus vivendi o, meglio, modus moriendi), sia in forma passiva (attraverso la sospensione dei mezzi di sostegno vitale)[6]sia in forma attiva, attraverso le pratiche di sedazione profonda (veri e propri atti medici) che si renderebbero paradossalmente “necessarie” da parte del medico per sottrarre il paziente alle atroci sofferenze di una morte per fame e per sete (o per asfissia) liberamente scelta, tutt’altro che dolce.

Così, la stessa medicina palliativa verrebbe adulterata nella sua essenza più profonda e nelle sue autentiche e nobili finalità, per essere utilizzata strumentalmente non più come mezzo per il sollievo della sofferenza, bensì a fini eutanasici o di aiuto al suicidio, come evidenziato dalle recenti prese di posizione di numerosi membri della Società Italiana di Cure Palliative (SICP).

2.2  Le disposizioni anticipate di trattamento (DAT).

Il disegno di legge sul fine vita approvato alla Camera prevede, inoltre, al comma 1 dell’art. 4, che ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in previsione di un’eventuale futura incapacità di autode-terminarsi, può, attraverso le disposizioni anticipate di trattamento (DAT), esprimere il consenso o il rifiuto a qualunque trattamento sanitario (ivi comprese la nutrizione e l’idratazione artificiali). Il medico è tenuto al rispetto delle DAT (art. 4, comma 5), fermo restando quanto previsto dal comma 6 dell’art. 1 (“il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali”). La persona che sottoscrive le DAT indica poi un fiduciario, che ne fa le veci e la rappresenta nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie (art. 4, comma 1). Nel caso di conflitto tra il fiduciario indicato dal paziente ed il medico è previsto il ricorso al giudice tutelare (art. 4, comma 5).

Come è facile notare, anche per le DAT la normativa ripropone le stesse contraddizioni, ambiguità e derive eutanasiche già evidenziate relativamente al rifiuto dei mezzi di sostegno vitale da parte dei pazienti capaci di autodeterminarsi (di cui all’art. 1), con risvolti, peraltro, ancora più inquietanti.

Infatti, in caso di conflitto tra il medico ed il fiduciario del paziente la vita e la morte dell’ammalato verrebbero rimesse alla decisione di un giudice. I contenziosi potrebbero moltiplicarsi a dismisura e la drammaticità degli esiti starebbe soprattutto nel fatto che la decisione del giudice potrebbe non coincidere con la decisione del paziente se quest’ultimo avesse la possibilità di esprimere le proprie volontà in un contesto attuale, certamente diverso (sul piano clinico, psicologico, umano e sociale) da quello ipotizzato al momento della sottoscrizione delle DAT, magari anche con mutate convinzioni personali in merito al senso della propria esistenza nello stato specifico di sofferenza; le comuni esperienze clinico-assistenziali dimostrano, infatti, che tali mutamenti si verificano assai frequentemente negli ammalati affetti da patologie inguaribili.

Pertanto, in riferimento alle DAT, il disegno di legge rappresenterebbe, paradossalmente, un’arma a doppio taglio, un vero cappio al collo per l’ammalato stesso, il quale rimarrebbe ingabbiato nell’automatismo di una rigida procedura di esecuzione delle proprie volontà non attuali che, nei casi di rifiuto dei mezzi di sostegno vitale, ne decreterebbe la morte nonostante tutto e tutti. A detta di molti, le DAT, nel modo in cui sono state concepite, rappresenterebbero quindi un vero e proprio inganno per l’ammalato, che ne diverrebbe spesso vittima inconsapevole.

Una siffatta legislazione sulle DAT, che non ha eguali in ambito europeo, si porrebbe, quindi, in aperto contrasto con la già citata Convenzione di Oviedo (ratificata dal Parlamento italiano), la quale stabilisce che i desideri precedentemente espressi da un paziente che non è più in grado di esprimersi «saranno tenuti in considerazione»; nessun obbligo di esaudirli, dunque, ma solo di considerarli alla luce della scienza medica.

E’ per questo che, fino ad oggi, nei limitati casi di conflitto tra il medico ed il famigliare o tutore del paziente (peraltro, solo il medico può valutare ciò che è realmente appropriato per la salute dell’ammalato in rapporto alle sue effettive esigenze cliniche) si è sempre dato spazio al favor vitae e alla tutela della salute dell’individuo, come norma di buona pratica clinica, etico-deontologica e di riferimento costituzionale (artt. 2 e 32 della Costituzione); una tutela costituzionale dei diritti inviolabili dell’uomo basata, evidentemente, sul diritto alla vita (presupposto per la sussistenza di ogni altro diritto), a cui, peraltro, lo stesso ddl inizialmente si richiama (art. 1, comma 1) ma che poi contraddice in modo stridente conferendo al paziente, in qualunque stato o condizione di malattia si trovi, il “diritto” a lasciarsi morire, rifiutando i mezzi di sostegno vitale. La stessa stridente contraddizione tra il dovere di tutelare la vita umana e il “diritto” di poterla sopprimere si riscontra nell’articolato della legge 194/78 sull’aborto.

Una significativa testimonianza su tali questioni ci viene offerta dall’oncologa Sylvie Menard, allieva di Umberto Veronesi[7], ex direttrice del Dipartimento di Oncologia Sperimentale dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano. Dapprima era favorevole alla dolce morte, tanto da redigere anche il suo testamento biologico; poi si è ammalata di cancro e ha cambiato prospettiva; oggi, da laica, si batte contro l’eutanasia. In una recente intervista la Menard ha affermato: «La malattia cambia la nostra visione della vita. La morte non è più virtuale ma diventa reale. Ho conosciuto malati gravi felici di vivere; le stesse persone che, da sane, non avrebbero mai pensato di poter vivere così. Ho conosciuto tanti malati che inizialmente rifiutavano le terapie, ma che poi le hanno accettate, appena hanno accettato la loro malattia; il fattore “tempo” è importantissimo».

In merito al disegno di legge approvato alla Camera Sylvie Menard si è così espressa: «creerà più problemi di quelli che vuole risolvere; il testamento biologico avrebbe senso se si sapesse a priori come ci sentiremo da malati; rischia – inoltre – di essere controproducente nel caso in cui qualche erede in attesa della casa della mamma faccia valere queste disposizioni anche in caso di un po’ di demenza senile».

Secondo la Menard «in uno Stato dove l’eutanasia è permessa (in modo subdolo o conclamato) sarà difficile, per chi è contrario e vuole vivere, continuare a chiedere assistenza e cure senza farsi condizionare dalla società circostante». A parere dell’oncologa, la vita, anche in stato terminale, è sempre degna di essere vissuta.

3. Il “diritto a morire”.

In definitiva, il ddl in esame al Senato, volendo rendere lecita la sospensione dei mezzi di sostegno vitale sulla base dei desiderata dei pazienti, in qualunque stato o condizione di malattia essi si trovino, non farebbe altro che introdurre nell’ordinamento giuridico italiano un inconcepibile “diritto a morire”, o meglio, un “diritto al suicidio” e all’aiuto al suicidio in ambito sanitario, che, evidentemente, non ha nulla a che vedere con la libertà di rifiutare determinate cure o trattamenti sanitari. Ciò, contro ogni norma vigente protesa a tutelare la vita e la salute dell’individuo (favor vitae e favor curae) ed a considerare la vita umana un bene non disponibile, di interesse collettivo (cfr. art. 32 Costituzione, art. 5 Codice Civile, artt. 579 e 580 Codice Penale).

Come affermato da insigni giuristi, il “diritto a morire” è un falso diritto, un diritto che non sussiste, in quanto contraddittorio in sé; base e presupposto di ogni diritto è la vita; non vi può essere autodeterminazione laddove non c’è possibilità di continuare ad esistere. E’ un “diritto” non dovuto alla persona, infatti non rientra nell’elenco comunemente riconosciuto dei diritti umani.

Pertanto, anche dal punto di vista del biodiritto, il disegno di legge in esame apre scenari davvero sconcertanti, in quanto, esulando dal piano costituzionale della tutela della vita e della salute dell’individuo, approda ad una trasformazione dei desideri individuali, anche di morte, in diritti. Diverso è il desiderio legittimo di una buona morte, che, ovviamente, non coincide con una morte procurata o anticipata.

Con la legittimazione di un “diritto a morire” e, ancor più, di un diritto a “quando morire” e a ”come morire”, il nostro amato Paese si fregierebbe dell’ennesima “conquista di inciviltà”, come è avvenuto con l’approvazione della  legge sull’aborto (e non solo) e come potrebbe avvenire con la soppressione anticostituzionale del diritto all’obiezione di coscienza, previsto, peraltro, anche dalla stessa Legge 194/78: in nome delle libertà e dei desideri individuali di alcuni, elevati a diritti, si eliminano le libertà e i diritti di altri! Si realizza, di fatto, quella che Papa Benedetto XVI ha più volte denunciato come “dittatura del relativismo”, in uno Stato formalmente democratico.

 

 

 

4. Il futuro degli ospedali cattolici.

 

Le derive eutanasiche del disegno di legge in esame costituiscono, dunque, delle prospettive tutt’altro che lontane o azzardate. Infatti, come è già stato ampiamente illustrato, per adempiere alla norma di legge qualcuno tra i sanitari dovrà pur necessariamente collaborare in modo attivo alla realizzazione delle volontà dei pazienti di rifiutare i mezzi di sostegno vitale per lasciarsi morire; diversamente, le volontà di tali pazienti sarebbero nel concreto irrealizzabili e la stessa norma di legge sarebbe inapplicabile.

Peraltro, tali derive eutanasiche, che rappresenterebbero la naturale e logica conseguenza delle ambiguità e contraddittorietà di buona parte dell’articolato del ddl, costituiscono già una triste (anche se molto limitata) realtà nel panorama sanitario del nostro Paese, come i fatti di cronaca degli ultimi anni e, particolarmente, degli ultimi mesi hanno dimostrato. Pertanto, in caso di approvazione definitiva al Senato del ddl in esame, i casi di rifiuto dei mezzi di sostegno vitale, al momento assai limitati, verosimilmente si moltiplicherebbero a dismisura nei nostri contesti sanitari.

Negli Stati Uniti, dove il biotestamento è già normato, sono in notevole incremento le denunce contro medici e strutture ospedaliere che hanno  effettuato pratiche di rianimazione su pazienti che avevano precedentemente espresso, attraverso le DAT, il rifiuto dei mezzi di sostegno vitale. Come ha recentemente affermato Thaddeus Pope, docente di diritto sanitario alla Mitchell School of Law di Saint Paul (Minnesota), “i tribunali stanno sempre più accettando la tesi che anche la vita, se non richiesta, è un danno; una volta gli avvocati non accettavano queste cause, ora lo fanno”.

Gli scenari che, dunque, si profilano per le strutture sanitarie pubbliche e private sono sconcertanti. I medici, privati del diritto costituzionale all’obiezione di coscienza, si trasformerebbero in semplici funzionari nell’ambito di un rapporto medico-paziente di tipo contrattuale, che assolutizzerebbe l’autodeterminazione del paziente al di là di ogni valutazione medica delle sue reali esigenze cliniche nelle diverse condizioni di malattia. Il servizio sanitario nazionale si trasformerebbe in una organizzazione dello Stato finalizzata non più unicamente alla cura e all’assistenza degli ammalati, ma anche alla realizzazione pratica, in forma omissiva ed attiva, dei loro desideri di lasciarsi morire, in qualunque stato o condizione di malattia essi si trovino; desideri di morte che potranno poi estendersi, come già sta avvenendo in altri Stati, alle più disparate condizioni esistenziali.

Per il rispetto normativo delle libere scelte e dei desideri del paziente, l’aiuto al suicidio (depenalizzato) si trasformerebbe in una lecita prassi medica in tutto il servizio sanitario nazionale, contro la legislazione vigente, contro ogni norma etico-deontologica e di buona pratica clinico-assistenziale.

E cosa accadrebbe alle strutture sanitarie cattoliche? Quale sorte sarebbe riservata alla loro mission, ai loro valori da cui sono nati gli ospedali e che sono stati tramandati per secoli all’umanità? Come hanno recentemente affermato parlamentari di diversi schieramenti politici, “qualsiasi struttura sanitaria pubblica o privata convenzionata sarà costretta a far morire di fame e sete chiunque lo voglia; anche in un ospedale cattolico, come il Policlinico Gemelli o il Bambin Gesù, a chiunque non vorrà più vivere e chiederà la sospensione della ventilazione artificiale bisognerà staccare il respiratore che lo tiene in vita e somministrargli una sedazione adeguata che lo porti alla morte senza sofferenza; il medico dovrà quindi collaborare attivamente a far morire il paziente, senza potersi rifiutare”. E le strutture sanitarie cattoliche che non si adegueranno subiranno certamente il ricatto economico dell’annullamento delle convenzioni con il servizio sanitario nazionale.

Anche quest’ultimo possibile scenario dovrebbe indurre ad una profonda e responsabile riflessione coloro che intendono approvare al Senato una siffatta legislazione sul fine vita senza prevederne le conseguenze e senza apportarne, quindi, le dovute modifiche, a partire dall’introduzione del diritto all’obiezione di coscienza per i medici e per le strutture sanitarie, quantomeno per gli ospedali religiosi.

Diversamente, secondo l’opinione di non pochi addetti ai lavori, si potrebbe pervenire al tramonto non certo della sanità privata di ispirazione cattolica bensì della sanità pubblica. Infatti, a detta dei più, le strutture sanitarie cattoliche, qualora venissero private della convenzione con il servizio sanitario nazionale, potrebbero decidere di consorziarsi ed attingere risorse in altro modo per garantire ai cittadini i migliori servizi sanitari secondo gli autentici principi etici della cura e le finalità dell’arte medica, diversamente da quanto invece avverrebbe nelle strutture sanitarie pubbliche, con conseguenze facilmente prevedibili a discapito della sanità pubblica.

 

5. Modifiche al disegno di legge secondo le finalità dell’arte medica e del servizio sanitario nazionale, a tutela costituzionale della salute e della vita umana, quali diritti fondamentali dell’individuo, beni inviolabili, interesse della collettività.

 

Se tali sono le inevitabili derive del disegno di legge all’esame del Senato, qualora il legislatore volesse dare coerente e reale attuazione, senza possibili ambiguità, a quanto lo stesso ddl doverosamente stabilisce al comma 6 dell’art.1 (“il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali”), bisognerebbe, anzitutto, rendere le DAT non vincolanti per gli operatori sanitari e per le strutture sanitarie, in linea con l’art. 9 della Convenzione di Oviedo e con la Guida del Consiglio d’Europa sul processo decisionale di fine vita del 2014.

In secondo luogo, in tutti i casi in cui il paziente (in piena capacità di autodeterminarsi o attraverso le DAT) rifiuti ogni trattamento sanitario, inclusi i mezzi di sostegno vitale proporzionati e necessari in rapporto alle sue esigenze cliniche, egli deve essere automaticamente dimesso dalla struttura ospedaliera.

Le strutture ospedaliere, infatti, non possono improvvisamente trasformarsi in cliniche di morte camuffate da ospedali in cui vengono erogate “cure palliative” a chi decide di voler morire. Cosicchè, fatta la legge, molti ammalati capaci di autodeterminarsi e desiderosi di morire perverrebbero al ricovero ospedaliero non per sottoporsi a delle cure, a delle terapie, ma con l’intento prestabilito di rifiutare i mezzi di sostegno vitale ed aver così accesso, nella struttura ospedaliera, ad un aiuto medicalizzato al suicidio attraverso le cure palliative. Allo stesso modo, molti parenti e fiduciari di pazienti non competenti, in presenza di DAT e mossi da interessi economici o di altro genere, potrebbero fare in modo che i pazienti a loro affidati si ricoverino nelle strutture ospedaliere (per motivazioni solo apparentemente cliniche) con il velato intento di chiedere, durante la degenza, la sospensione dei mezzi di sostegno vitale e quanto ne deriva, a norma di legge; in tal modo il personale sanitario e le strutture ospedaliere diverrebbero appetibili strumenti di morte e fonte di perverso guadagno; il tutto, sulla pelle anzitutto degli ammalati, che, in tali casi, ne sarebbero vittime inconsapevoli.

Deve essere, pertanto, ben chiaro che chi rifiuta qualunque trattamento sanitario viene automaticamente e coerentemente dimesso dalla struttura ospedaliera, come peraltro da prassi consolidata. Le cure palliative, se desiderate (anche per esse, infatti, è necessario il consenso del paziente), saranno erogate a domicilio (assistenza domiciliare integrata) o in altro ambito idoneo a tale scopo (hospice, ecc..), attraverso il coinvolgimento del medico di medicina generale, in attuazione della legge 15 marzo 2010 n. 38 (sulle cure palliative), a cui lo stesso ddl fa riferimento (art. 2, comma 1).

I medici e gli infermieri non possono far morire per fame e per sete un ammalato. Il rifiuto di nutrirsi e di alimentarsi da parte del paziente non può trasformarsi in un obbligo per il medico a collaborare e a rendere operativi desideri di morte o comunque un percorso, liberamente scelto dal paziente, che lo conduce alla morte.

Il personale medico-infermieristico, infatti, ha parimenti il diritto alla libertà delle proprie scelte e il dovere di praticarle secondo la buona pratica clinica e le norme etico-deontologiche della professione; un diritto-dovere che non può essere soppresso.

La Convenzione di Oviedo all’art. 4 afferma che “ogni intervento nel campo della salute deve essere effettuato nel rispetto delle norme e degli obblighi professionali”, i quali, evidentemente, non possono essere annullati o strumentalizzati per la legalizzazione di pratiche di assistenza e di aiuto al suicidio che non hanno nulla a che vedere con le finalità dell’arte medica e gli obiettivi del servizio sanitario nazionale; questi ultimi, infatti, riguardano la diagnosi, la cura, l’assistenza ed il sollievo della sofferenza procurata dalla malattia non da pratiche suicide di privazione di cibo e liquidi o del supporto respiratorio.

Le strutture ospedaliere sono deputate ad erogare percorsi terapeutico-assistenziali, non percorsi di morte, né il servizio sanitario nazionale è tenuto a garantire un supporto logistico (attraverso le strutture di degenza) e medicalizzato (mediante pratiche di sedazione profonda) al suicidio. Qualunque struttura ospedaliera degna di tal nome, pubblica o privata che sia, non può minimamente prendere in considerazione la possibilità di garantire tali pratiche.

Questi aspetti dovrebbero essere evidenziati molto chiaramente da una eventuale futura legge. E’ necessario, pertanto, fare chiarezza su ogni ambiguità, per evitare conseguenze devastanti per il servizio sanitario nazionale e per la società.

Pertanto, se la scelta di un paziente di rifiutare i mezzi proporzionati di sostegno vitale è una scelta consapevole, libera e personale, tale deve rimanere e non ricadere, anche moralmente, sul personale medico-infermieristico e sulla struttura ospedaliera. Ordinariamente, infatti, come è stato già sottolineato, quando un paziente in ospedale rifiuta ogni tipo di cura e di trattamento, appone la propria firma nella cartella clinica e viene dimesso (anzi, per lo più accade che sia il paziente stesso a chiedere la dimissione volontaria conseguentemente al proprio rifiuto di ogni trattamento sanitario), venendo meno ogni presupposto di permanenza nella struttura ospedaliera. A maggior ragione, quando si afferma che la nutrizione e l’idratazione artificiali costituiscono dei “trattamenti sanitari”, coerentemente con tale affermazione, una volta rifiutati (anche attraverso le DAT) tali “trattamenti sanitari” (che costituiscono il presupposto per l’erogazione di ogni cura, terapia e assistenza in rapporto alla malattia),  il paziente (è importante ribadirlo ancora) va incontro necessariamente alla dimissione, di sua iniziativa o per iniziativa dei sanitari, non essendoci più motivi che ne giustifichino la permanenza nella struttura ospedaliera, la quale non è deputata a supportare percorsi di morte.

Lo Stato, quindi, dovrebbe assolutamente impedire che il servizio sanitario nazionale e le relative risorse vengano utilizzati strumentalmente per interessi di terzi.

Pertanto, per evitare gravi ed innumerevoli conflitti sanitari, giuridici e sociali, se legge dovrà partorirsi, essa dovrà essere pensata e strutturata in modo responsabile, prevedendo il diritto costituzionale all’obiezione di coscienza per i medici e per le strutture sanitarie pubbliche e private, in rapporto ai principi etico-deontologici, alle finalità dell’arte medica ed ai carismi fondazionali (degli ospedali religiosi), che non possono essere annullati.

A questo proposito, Maria Pia Garavaglia, già ministro della Sanità e oggi presidente del polo ospedaliero romano dell’IDI (Istituto Dermopatico dell’Immacolata), relativamente al disegno di legge in esame ha recentemente affermato: «Va introdotta l’obiezione di coscienza. Quando c’è di mezzo la vita e la morte non si può chiedere ai medici di ridursi a semplici esecutori di un dettato normativo. E’ indispensabile lasciare uno spazio per l’obiezione anche alle istituzioni sanitarie d’ispirazione religiosa, che non sono solo cattoliche. Inoltre, ai cittadini va dato il diritto di scegliere tra strutture che accettano ciò che prevede la legge sulle Dat e quelle che garantiscono la coerenza con i propri princìpi. È una questione di libertà».

 

Conclusioni

 

Il diritto del paziente di rifiutare qualunque trattamento sanitario già esiste ed è pienamente operativo in ambito sanitario; pertanto, esso non avrebbe alcuna necessità di essere normato con una legge, la cui unica novità (che probabilmente ne costituisce anche l’unico vero scopo) sarebbe quella di obbligare il servizio sanitario nazionale a garantire un’assistenza logistica e medicalizzata ai pazienti che desiderano morire, in qualunque stato o condizione di malattia essi si trovino.

Come ha recentemente affermato un autorevole prelato, “una società che accettasse di essere coinvolta nella volontà di eutanasia di alcuno, condannerebbe essa stessa al suicidio; bisogna evitare e superare l’assolutizzazione del principio di autodeterminazione e rispettare l’autonomia in scienza e coscienza del medico”.

In merito al disegno di legge sul fine vita approvato alla Camera, il noto giurista Giuseppe Anzani ha recentemente affermato: “Proprio l’immagine di chi si può far morire per sete e per fame, non per stato terminale ma su diagnosi autodeterminata (o ritenuta da un fiduciario) di vita non degna chiarisce che l’orizzonte non è il fine vita. Se oggetto del rifiuto è ciò che può salvare la vita quando è minacciata, è la vita a essere rifiutata. Se si toglie cibo e di acqua, senza vicinanza di morte – perché anche la nutrizione e l’idratazione sono state ricomprese nei trattamenti sanitari, vale a dire farmacizzate per decreto – l’alleanza orientata a questo fine fra il soggetto e chi ne ha cura diverrebbe un’alleanza per la morte”.

La deontologia e l’etica medica del curare e del prendersi cura non possono lasciare il posto ad una medicina che assecondi e supporti richieste di morte.

A detta di molti, il disegno di legge“Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento” rappresenta un’ingerenza politica senza precedenti nell’ambito della medicina, della cura e della relazione medico-paziente, che si fonda essenzialmente su un rapporto di fiducia e sull’alleanza terapeutica; un’ingerenza indebita e deleteria, che, in ambiti delicatissimi in cui si decide la vita e la morte di milioni di persone, pretende di dettare le regole intrinseche dell’esercizio della medicina e dell’operato del medico (relegato, come si è detto, a funzionario), aprendo le porte della sanità alla cultura della morte e alla legalizzazione della “cultura dello scarto”. Tale cultura, come più volte ha sottolineato Papa Francesco, considera l’essere umano un bene di consumo e, pertanto, in nome della qualità della vita, ritiene che vi siano vite meno degne o non degne di essere vissute, che quindi possono essere eliminate, “scartate”. Le innumerevoli esistenze fragili e indifese saranno le prime vittime, spesso inconsapevoli, di tale cultura.

Il Consiglio d’Europa, nella Raccomandazione sulla protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dei malati incurabili e dei morenti (1999), ha affermato: “il desiderio di morire da parte di un malato inguaribile o di un morente non può legittimare nè giustificare il comportamento di un terzo volto ad esaudire tale desiderio”.

L’Associazione Medica Mondiale (AMM), nella “Risoluzione sull’Eutanasia”(maggio 2001) ha affermato: “L’eutanasia è in conflitto con i principi fondamentali della pratica medica; si incoraggino fortemente le associazioni mediche nazionali e tutti i medici ad astenersi dal partecipare all’eutanasia anche se la legge nazionale la permette o la depenalizza a certe condizioni”.

Da tempo si parla di umanizzazione della medicina. Come è stato eminentemente affermato, “è proponendo, come impegno di solidarietà, l’assistenza verso colui che soffre che si giunge ad affermare il vero umanesimo: il dolore umano chiede amore e condivisione solidale, non la sbrigativa violenza della morte anticipata!”[8].

Un grande oratore medioevale (Sant’Antonio di Padova) ha scritto: «La verità genera odio; per questo alcuni, per non incorrere nell’odio degli ascoltatori, velano la bocca con il manto del silenzio. Se predicassero la verità, come verità stessa esige, essi incorrerebbero nell’odio delle persone mondane, che finirebbero per estrometterli dai loro ambienti. Ma siccome camminano secondo la mentalità dei mondani, temono di scandalizzarli, mentre non si deve mai venir meno alla verità, neppure a costo di scandalo».

Dio non voglia che i politici italiani, dopo aver legalizzato l’aborto, possano ora legittimare forme reali o mascherate di eutanasia e di aiuto al suicidio. Aborto ed eutanasia, al di là degli ordinamenti e delle legislazioni degli Stati, rimarranno per ogni persona dotata di retta ragione e di retta coscienza ciò che realmente sono, ossia crimini contro la vita e contro l’umanità, di cui un giorno si dovrà rendere conto agli uomini e a Dio.

 

 

 

Indice

 

 

Introduzione (pag. 1).

1. Nutrizione, idratazione e concetto di accanimento terapeutico nella pratica clinica(pag. 3).
2. Le derive eutanasiche del Disegno di Legge “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento” (pag. 5).

2.1 L’atto medico della sedazione palliativa profonda e le derive eutanasiche (pag. 9)

2.2  Le disposizioni anticipate di trattamento (DAT) (pag. 10)

 

3. Il “diritto a morire” (pag. 12).
4. Il futuro degli ospedali cattolici (pag. 12).

 

5. Modifiche al disegno di legge secondo le finalità dell’arte medica e del servizio sanitario nazionale, a tutela costituzionale della salute e della vita umana, quali diritti fondamentali dell’individuo, beni inviolabili, interesse della collettività (pag. 14).

 

Conclusioni (pag. 16).

 

[1]In Italia, secondo la legislazione vigente, l’eutanasia e l’aiuto al suicidio sono considerati reati contro la persona [art. 580 c.p. Istigazione o aiuto al suicidio: Chiunque determina altri al suicidio o rafforza l’altrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l’esecuzione (agevolazione anche per omissione), è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da 5 a 12 anni. Se la persona aiutata è minore di anni 14 o comunque è priva della capacità d’intendere o di volere, si applicano le disposizioni relative all’omicidio (artt. 575–577 c.p.) ; art. 579 c.p. Omicidio del consenziente: Chiunque cagiona la morte di un uomo col consenso di lui è punito con la reclusione da 6 a 15 anni].
[2]Un’altra simile definizione di accanimento terapeutico è quella che ritroviamo nel Documento del Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) “Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana”(1995): “Esso può essere definito come un trattamento di documentata inefficacia in relazione all’obiettivo, a cui si aggiunga la presenza di un rischio elevato e/o una particolare gravosità per il paziente con un’ulteriore sofferenza, in cui l’eccezionalità dei mezzi adoperati risulta chiaramente sproporzionata agli obiettivi della condizione specifica”.

 

[3]La PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea) è una procedura che consente una tipologia di nutrizione artificiale (enterale) non invasiva, non gravosa, facilmente gestibile a domicilio, utilizzata per migliaia di pazienti affetti da diverse patologie, impossibilitati a nutrirsi per via orale. Essa prevede la somministrazione di alimenti attraverso una sonda posizionata nello stomaco del paziente.

 

[4]Cfr. Documento del Comitato Nazionale per la Bioetica “L’alimentazione e l’idratazione dei  pazienti in stato vegetativo persistente”: “la sospensione di nutrizione e idratazione va valutata non come la doverosa interruzione di un accanimento terapeutico, ma piuttosto come una forma particolarmente crudele di abbandono del malato”.

[5]Elaine M Beller, Mieke L van Driel, Leanne McGregor, Shani Truong, Geoffrey Mitchell. Palliative pharmacological sedation for terminally ill adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; New, published in Issue 1, 2015.

 

 

[6]quantunque, come già sottolineato, la rimozione degli accessi per la nutrizione e l’idratazione artificiali o il distacco del respiratore già di per sé andrebbero considerati comportamenti “attivi” .

[7]L’ultimo appello a favore dell’eutanasia di Umberto Veronesi, scomparso l’8 novembre del 2016, è contenuto nel “Manifesto per una legge sull’eutanasia”. Questo in sostanza è il suo lascito: il diritto di decidere come e quando morire.

 

[8]Pontificia Accademia per la Vita. Il rispetto della dignità del morente. Considerazioni etiche sull’eutanasia. Città del Vaticano, 9 dicembre 2000.